Ложные противопоказания

Методические указания МУ 3.3.1.1095-02
3.3.1. Вакцинопрофилактика
«Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок»
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ от 9 января 2002 г.)

13.1. Медицинские противопоказания, встречаются реже чем у 1% детей. Не намного чаще выявляются состояния, которые требуют не «отвода», а лишь отсрочки иммунизации. На практике, даже в регионах с высоким уровнем охвата прививками, дети нередко «отводятся» от вакцинации (постоянно или на длительные сроки), не имея противопоказаний.

Основными причинами таких отводов являются перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии. Отказы родителей, на которые часто ссылаются в регионах с низким уровнем охвата прививками, имеют место менее чем в 1% случаев. Все эти состояния должны рассматриваться как ложные противопоказания.

Использование педиатром перечисленных в табл.3 и иных ложных противопоказаний должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики со всеми вытекающими отсюда мерами.
Ряд состояний этого списка, однако, ставит перед педиатром определенные диагностические и терапевтические задачи, решение которых вполне возможно до проведения прививок.

13.2. Перинатальная энцефалопатия — собирательный термин, обозначающий повреждение ЦНС травматического и/или гипоксического генеза, ее острый период заканчивается в течение первого месяца жизни. В практике этот термин используют (нередко у 80–90% детей первых месяцев жизни) и как диагноз для обозначения непрогрессирующих остаточных расстройств (мышечная дистония, нарушения периодичности сна и бодрствования, запаздывание становления статических и моторных функций и др.).

Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего он сам принимает решение о проведении вакцинации.

Таблица 3. Ложные противопоказания к проведению вакцинации

Состояния Указания в анамнезе на
Перинатальная энцефалопатия Недоношенность
Стабильные неврологические состояния Гемолитическая болезнь новорожденных
Аллергия, астма, экзема Сепсис
Анемии Болезнь гиалиновых мембран
Увеличение тени тимуса
Врожденные пороки Поствакцинальные осложнения в семье
Дисбактериоз Аллергия в семье
Поддерживающая терапия Эпилепсия в семье
Стероиды местного применения Внезапная смерть в семье

13.3. Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации, о чем говорит опыт прививок детей с ДЦП, болезнью Дауна и другими подобными состояниями.

13.4. Анемия — нетяжелая, алиментарного генеза не должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.

13.5. Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне массивной антибиотикотерапии, когда вопрос о прививке не возникает до выздоровления. У ребенка с нормальным стулом диагноз «дисбактериоз» не имеет под собой каких-либо оснований, при неустойчивом стуле речь обычно идет о непереносимости молочного сахара или синдроме раздражимой кишки. В этих случаях факт количественных или качественных отклонений микробной флоры кала от «нормы» не может являться поводом для отвода от прививки или ее отсрочки.

13.6. Увеличение тени тимуса на рентгенограмме выявляется обычно случайно при обследовании по поводу ОРЗ, оно является анатомическим вариантом либо результатом его послестрессовой гиперплазии. Такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой тени вилочковой железы. Срок вакцинации определяется течением заболевания, по поводу которого был сделан снимок.

13.7. Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оптимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и бетта-агонистов при астме).

13.8. Врожденные пороки развития, в т.ч. пороки сердца, не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин, они проводятся по достижении компенсации имеющихся расстройств.

13.9. Поддерживающее лечение хронического заболевания антибиотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоаллергическими, гомеопатическими средствами и т.д. само по себе не должно служить поводом для отвода от прививок.

13.10. Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации.

13.11. Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях не должны служить поводом для отсрочки прививок: дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др.) и поправившиеся от них, вакцинируются в обычном порядке.

13.12. Неблагоприятный семейный анамнез не должен служить поводом для отвода от прививок. Внезапная смерть сибса в поствакцинальном периоде также не является противопоказанием для проведения вакцинации. Лишь наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита требует обследования новорожденного до введения ему БЦЖ и использования инактивированных вакцин вместо живых.

Противопоказания, относящиеся к ложным в США

(ACIP Red Book 2000)

  • Нетяжелые простудные заболевания, сопровождающиеся небольшим повышением температуры, нетяжелой диареей у ребенка, который не имеет других противопоказаний к прививкам
  • Период выздоровления
  • Сопутствующее лечение антибиотиками
  • Предшествовавшие побочные реакции на первые введения АКДС или АаКДС, которые проявлялись воспалением, покраснением, уплотнением в непосредственной близости от места укола и повышением температуры менее 40,5оС
  • Недоношенность. Вакцины вводятся в обычные сроки, без снижения дозировки.
  • Наличие беременных женщин в ближайшем окружении. Вакцинные вирусы из живых коревой, паротитной и краснушной вакцин не передаются от привитых. Исключение составляет вакцина против ветряной оспы, вирус из которой может передаваться по контакту, что может привести лишь к бессимптомной инфекции или нетяжелой ее форме. В связи с этим, наличие беременных женщин и для вакцины против ветряной оспы не является противопоказанием.
  • Недавно перенесенное инфекционное заболевание
  • Кормление грудью. Доказано, что только вакцина против краснухи приводит к появлению вакцинных вирусов в грудном молоке. При этом доказательств того, что это способно причинить вред грудному ребенку, не существует.
  • Аллергия на антибиотики (исключая анафилактические реакции на неомицин и стрептомицин, следовые количества которых могут содержаться в некоторых вакцинах).
  • Аллергия на утиные перья или утиное мясо. В США не зрегистрировано ни одной вакцины, которая могла бы содержать субстанции утиного происхождения.
  • Наличие судорог в анамнезе членов семьи.
  • Внезапная смерть в семье.
  • Побочные реакции на прививки в семье, исключая таковые, обусловленные иммунодефицитами.
  • Расстройства питания (малый вес)